我所律师成功代理小学生状告保险公司人身保险合同纠纷案

更新时间： 2007 年 1 月 26 日

一•  案情简介

（一）案件事实

2005 年 9 月，被告到台州市椒江区某小学联系学生平安保险业务，某小学代理本校学生统一向被告投保学生平安险。原告是某小学的低年级学生，向学校递交了 80 元保险费。某小学向原告转交了被告签发的学生平安保险卡，该保险卡载明：被保险人为原告，保险金额为意外或疾病身故 1 万元、意外伤害医疗 2 万元、住院医疗 8 万元，保险费 80 元，保险期间自 2005 年 9 月 1 日 0 时起 2006 年 8 月 31 日 24 时 止。保险卡背面印有保险责任条款和除外责任（含附加险特有责任免除）条款。 2005 年 2 月 16 日 ，原告患病住院治疗，诊断为颅内肿瘤。同月 20 日，原告又赴上海一家医院治疗，诊断为颅咽管瘤。到 2006 年 7 月 11 日 止，原告因住院医疗共用去医疗费 152262.65 元。 2006 年 7 月 18 日 ，原告向被告申请支付保险金，被告以原告因颅咽管瘤住院医疗的损失属于《学生、幼儿住院医疗保险条款》第三条第（十二）项规定的责任免除范围为由，拒绝赔偿。原告认为，被告在订立保险合同时未向投保人明确说明责任免除条款，该条款对原告不产生法律效力，被告不能免除保险责任。

（二）一审的争议焦点为：一、原告是否为投保人。二、保险合同免责条款是否有效。

（三） 被告的说法及律师的代理意见

被告辩称：椒江区某小学是投保人，原告不是投保人。保险合同当事人是椒江区某小学和被告。原告因病造成的经济损失，属于保险条款的免责范围，按照合同约定和相关法律规定，不予赔偿。被告没有向原告明确说明免责条款，是因为被告与椒江区小学订立保险合同，不与原告订立保险合同。被告只要向某小学出具相关的条款就可以了。

（四）原告的说法及律师的代理意见

作为原告的代理人，我们认为本次保险费团体险是个险，投保人不是椒江区某小学，真正的投保人应是原告或其父母，而被告向法庭提交的保险条款对原告没有约束力，责任免除条款对原告不生效。理由如下 ：

① 未经原告父母同意的团体险不生效。团体险不同于个险，对保险人的利益相差甚远。最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）第四十九条第三款规定：团体人身保险合同的生效及受益人的指定必须以被保险人的书面同意为条件，但以被保险人或其近亲属为受益人的除外。这个意见征求稿虽未生效但有参考价值 。

② 投保团体险的被保险人一般为年龄在 16 周岁至 60 周岁，身体健康，能正常工作或劳动的人。经被保险人同意，被保险人所在单位可作为投保人。而本案的原告未满 14 周岁，椒江区小学同原告之间也没有任何协议，况且保险费由原告吴克邪支付。《保险法》第 10 条第 2 款“投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。 ”

③ 椒江区某小学对本次保险标的不具有保险利益。《保险法》第五十三条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人的抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对保险人具有保险利益。”椒江区某小学同原告之间不存在利害关系，某小学作为投保人也未经原告的父母同意，某小学对本次保险标的不具有保险利益，不能成为投保人 。

④ 根据学生一年期平安保险条款的约定，只能是原告或其父母作为投保人，椒江区某小学不能作为投保人。被告提供的证据“学生一年期平安保险条款”第二条明确约定：“凡身体健康，能正常参加学习的幼儿园儿童与各类大、中、小学及中等专业学校全日制在册学生，均可作为被保险人，由其本人、父母或法定监护人作为投保人参加本保险。 ”

⑤ 被告在诉讼时向法庭提交了被告公司“学生一年期平安保险条款”、“意外残疾附加条款”、“学生附加伤害医疗保险条款”、“附加学生、幼儿园住院医疗保险条款”。被告在签订保险合同时没有将这些保险条款向原告出示，到了诉讼时才向法庭提交，并且援引这些条款来证明对他有利的事实。保险合同是最大诚信合同。被告所举的保险条款不是法律、法规和规章。因此，这些保险条款对原告没有约束力，除非原告认可。

二、一审结果

一审法院认为：保险合同由投保单（书）、保险单及所附条款等书面文件组成。保险单是根据投保单签发的，谁是投保人，应根据投保单确定。被告在无投保单签发的情况下向椒江区某签发保险单，是操作程序上违规。根据被告的《学生一年期平安保险条款》规定，投保人应当是学生或学生的父母。椒江区某小学未向被告递交投保单，其交付的保险费来源于本校学生，说明其是代理本校学生办理保险事项。本案保险合同的投保人应当是椒江区某小学的学生，他们既是投保人，又是被保险人。一审法院支持原告是投保人的主张。被告未向原告等投保人就有关保险责任免除条款作出明确说明，责任免除条款对原告不产生效力。一审判决被告给付保险金人民币 80000 元，案件受理费及其他诉讼费用由被告承担。

三、二审结果

一审判决后，被告不服一审判决，随即提出上诉。临近开庭，被告自动撤诉。

四、案后思考

（一）团险和个险的区别

团险是以单位名义投保的， 被保险人一般为年龄在 16 周岁至 60 周岁，身体健康，能正常工作或劳动的人。 团险的费率远低于个险。 在实际核保中，团险的门槛也普遍低于个险。因而，团险 和个险的赔率不同，对保险人和受益人的利益也不同。
（二）学生平安险是团体险还是个险

学生平安险是专门针对未成年学生的一种特殊险种，被保险人只需交纳几十元的保费就可以获得包括意外伤害、意外伤害医疗以及住院医疗在内的多项保障。

“中国保险监督管理委员会关于学生平安保险有关事项的公告”（ 2003 年 8 月 12 日 保监公告第 53 号公布）中规定，任何单位和个人均无权强制学生购买指定保险公司的学平险。 根据保监会的通知，学校不能再以投保人的名义为未成年学生投保，学平险的投保人只能是未成年学生的家长或监护人。学生平安险由原来的团险转向个险。 被告在本次保险中同椒江区某小学签订所谓的团体人身保险违反了保监会的规定，是违法的行为。

（三）免责条款缘何免责

免责条款，是指当事人以协议排除或限制其未来责任的合同条款。免责条款的提出必须是明示的，不允许以默示方式作出，也不允许法官推定。

保险合同作为一种最大诚信合同，在订立保险合同时，保险人和投保人均应当将保险合同涉及的重要事项向对方作如实的说明或者告知。同时，由于保险合同所涉及的专业术语，投保人往往不甚了解，保险人有义务向投保人说明保险合同的条款，保险人订立保险合同的先契约义务，决定保险人更应对保险合同中约定的有关保险人责任免除条款的内容、术语、目的以及适用等向投保人作出解释。

最高人民法院研究室关于对《保险法》第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复中认为：“保险合同中规定有保险责任条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。”这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。因此仅保险单上记载的免责条款并不能说明被告已履行了“明确说明”的义务。被告认为已履行明确说明义务，被告应当举证。

学生平安险改由个人投保，在一对一的服务模式中，保险公司就得履行明确告知的义务。 就本案而言，被告认为自己是跟学校签订团险，根本未向原告解释任何保险条款，因此该免责条款无效。

本案由本所律师项子升、何迎红代理。

注：项子升律师 对保险法颇有研究，积累了丰富的实践经验，保险案件的服务方式灵活：律师费可风险收取，待执行到位后付费。

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